FORMULARIO DE PERFIL PARA TRATAMIENTO
DATOS DE CONTACTO
Nombres:
Email:
Teléfono:
Ciudad:
DATOS PARA DETERMINAR APTITUD PARA EL TRATAMIENTO
Tiene usted o su pareja el periodo menstrual regula (especifique):
Se ha realizado usted y/o su pareja algún examen médico (especifique):
Ha sido diagnosticada usted o su pareja con algún problema que evite tener un embarazo (especifique):
Se ha realizado algún tratamiento anteriormente (especifique):
Ha tenido usted o su pareja alguna perdida o aborto (especifique):